نکات و سؤالاتی درباره حادثه پالایشگاه تهران
علی رضایی- کارشناس ایمنی فرایند مدرس صنعت و دانشگاه| بیش از سه دهه است که صنایع ما در پیاده‌سازی سیستم‌های مدیریت کیفیت و ایمنی، رکوردهای جهانی را شکسته‌اند، اما، هرساله، شاهد حوادثی مشابه در زمان راه‌اندازی و تعمیرات و عموما در روزهای تعطیل بوده‌ایم و دیگر شکی وجود ندارد که صرف استقرار سیستم‌های مدیریتی ایمنی، از وقوع حوادث فرایندی، جلوگیری نمی‌کند. وقتی مدیر یک شرکت تولیدی، تلاش می‌کند تا تعمیرات در سریع‌ترین زمان ممکن به اتمام برسد و واحد تعمیرشده، قبل از تکمیل و تجهیز به ابزارهای دقیق ایمنی، راه‌اندازی شود، درواقع می‌پذیرد که به روش سنتی عمل کرده و برای رسیدن به سطح تولید بالاتر و پرسودتر، به‌جای کنترل خطر، حوادثش را کنترل و مدیریت کند. با نگاهی به حوادث هفت سال اخیر، می‌توان دید که اکثر این حوادث، حاصل نشتی از ولو یا فلنج، تجمع گاز، جرقه و وقوع آتش یا انفجار بوده است. از سوی دیگر، سال‌هاست که فراگیرترین ابزار جلوگیری از این‌گونه حوادث، داشتن «سیستم مجوز کار گرم»، برای فاز تعمیرات و راه‌اندازی است هر دو حادثه پتروشیمی بوعلی و حادثه پالایشگاه تهران، در اثر عدم اجرای دقیق همین سیستم مجوز کار و عدم رعایت اقدامات ایمنی جانبی؛ یعنی جداسازی یا ایزولاسیون رخ داده است. وزارت نفت نیز، دستورالعمل‌های استاندارد و ایمنی را برای زمان‌های تعمیرات و راه‌اندازی واحدهای صنعتی، تهیه و منتشر کرده که تمامی مراحل لازم برای اخذ مجوز، تخلیه کامل مواد سوختی، جداسازی کامل و ایمن لوله‌ها و ظروف، برچسب و قفل، ارتباطات و هماهنگی‌های رادیویی و در آخر، الزامات برنامه‌های مدیریت حوادث و طرح‌ریزی برای شرایط اضطراری و… را تشریح و الزامی‌کرده است.بااین‌همه در هفت سال اخیر، بیش از ٥٠ نفر در صنعت نفت و گاز، در حوادث فرایندی جان خود را از دست داده‌اند. هیئت‌هایی برای تحقیق‌وتفحص، تشکیل می‌شوند و گزارش این هیئت‌ها، منجر به اخذ تصمیماتی احساسی و شتاب‌زده از سوی مدیران میانی می‌شود که همین تصمیمات نصفه‌نیمه نیز، با فروکش‌کردن موج حوادث، به دست فراموشی سپرده می‌شود. این روال جاری برخورد با حوادث در کشور ما شده و جالب است که در این میان، هیچ‌گاه مسئولی مورد سؤال قرار نمی‌گیرد. پس از مدتی آرامش، هفته اول آبان‌ماه، مصادف با نصب و جابه‌جایی مدیران ارشد معاونت پخش و پالایش بود. در پالایشگاه تهران نیز، رؤسای اداره تعمیرات و اداره عملیات، تغییر کردند. اولی با نشستن بر صندلی مدیریت عامل، ارتقا پیدا کرد و دیگری، با ترک صندلی، همراه با سایر بازنشستگان نفت، به باشگاه بازنشستگان نفت پیوست. مدیرعامل همین پالایشگاه نیز، به قائم‌مقامی شرکت ملی پالایش و پخش منصوب شد. گفتنی است، دو جابه‌جایی اول، در بخش‌هایی رخ داده که متولی تعمیرات و راه‌اندازی مجدد پالایشگاه هستند؛ پالایشگاهی که به‌خاطر نزدیکی به پایتخت، به‌عنوان مرجع و لیدر بحران‌های صنعتی تمامی واحدهای صنعتی محدوده جنوب تهران در نظر گرفته شده و به همین علت نیز دارای سابقه طولانی در تجهیز بزرگ‌ترین زمین آموزش آتش‌نشانی و آموزش‌های بین‌المللی و تجهیزات پیشرفته مقابله با حریق و سامانه ایمنی و مدیریت بحران و کنترل آلاینده‌هاست.با وجود موارد بالا، وقوع حادثه‌ای با ابعاد حادثه عصر جمعه، سؤالاتی را به وجود آورده که پاسخ به آن، راهی به سوی روشن‌کردن زوایای پنهان این رویداد تلخ خواهد گشود: 1- انجام جابه‌جایی‌ها در تاپ‌چارت مدیریتی پالایشگاه در هفته اخیر، چگونه و تا چه میزان بر فرایند صدور صحیح و اصولی پرمیت و امضاهای مجاز آن، اثرگذار بوده است؟ ٢- الزامات وزارت نفت، در مورد پیاده‌سازی دو اصل مهم «ایمنی پیش راه‌اندازی» و «مدیریت تغییر» و لزوم ارزیابی ریسک و کنترل آثار ناشی از هرگونه تغییرات انسانی، تجهیزاتی و فرایندی، به‌ویژه در فاز راه‌اندازی، چه میزان رعایت شده است؟
٣- آیا نفرات حاضر در تعمیرات واحد آیزوماکس، آموزش‌های ایمنی و فنی لازم واحد را فراگرفته و با تجهیزات، مسیر‌ها، خطوط انتقال و خطوط فرایندی واحد آیزوماکس، آشنایی کامل داشتند؟ ٤- آیا برخلاف بخشنامه وزارت نفت، انجام تعمیرات یا راه‌اندازی و رفع ایزوله بین برج آیزوماکس و کوره مجاور، (با پیلوت روشن) در ساعات پایانی روز تعطیل جمعه لازم بود؟ ٥- آیا اصول مهم تخلیه مخازن و خطوط فرایندی و پرچ آن با هوا، قبل از انجام هرگونه تعمیرات، در واحد آیزوماکس رعایت شده بود؟ 6- آیا برای کنترل دقیق عملکرد کارکنان، روش‌های کاری مکتوب و واضح وجود داشته و دستوراتی نظیر برداشتن فلنج کورکننده و بازکردن مسیر، به صورت تیمی، از سرپرست به پرسنل منتقل می‌شد یا پرسنل به صورت جزیره‌ای عمل می‌کردند؟ ٧- آیا برای کار در ارتفاع، در یک واحد حاوی بنزین و در مجاورت یک کوره، سناریوی اضطراری نشت بنزین و وقوع حریق و انفجار، دیده شده و اقدامات پیشگیرانه و کنترلی لازم، در نظر گرفته شده بود؟٨- تیم مقابله با شرایط اضطراری (ERP) و مدیریت حوادث (ICS) و نفرات امداد و نجات و ماشین‌های آماده‌باش آتش‌نشانی که باید به‌عنوان بخشی از تیم خط مقدم، در نظر گرفته می‌شدند چگونه عمل کردند و نقش آتش‌نشانی شهری ناحیه باقرشهر، در این میان چیست؟
